Jadwalkan Janji Temu

Spesialisasi

Dokter Pilihan

Tanggal Janji Temu Pilihan

Waktu

Tanggal Janji Temu Alternatif

Waktu

Informasi Pasien

Nama*

Kode Negara

Nomor Kontak*

Apakah Anda merupakan

Pasien Lama Pasien Baru

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

Jenis Identitas

Nomor Identitas*

Email*

Dengan melengkapi formulir ini, saya memberikan izin kepada Northern Heart Hospital (NHH) dan perwakilan atau agennya untuk mengumpulkan, menggunakan, dan mengungkapkan data pribadi saya untuk tujuan perawatan medis dan keperluan terkait sebagaimana dijelaskan dalam Pemberitahuan Pribadi NHH. Saya mengonfirmasi bahwa seluruh informasi yang diberikan adalah benar dan terbaru, dan saya akan segera memberitahukan kepada Northern Heart Hospital jika terdapat perubahan data pribadi saya. Saya memahami bahwa saya dapat menarik kembali persetujuan ini kapan saja dengan menghubungi Northern Heart Hospital di info@nhearthospital.id.

Harap diperhatikan:
Tanggal dan waktu janji temu yang Anda minta tergantung pada ketersediaan. Kami akan mengonfirmasi janji temu Anda dalam satu hari kerja setelah menerima permintaan Anda.
Dalam keadaan darurat, silakan hubungi saluran darurat kami di +604 217 5555 atau langsung datang ke Unit Gawat Darurat kami yang beroperasi 24 jam.

Schedule An Appointment

Specialty

Preferred Doctor

Preferred Appointment Date

Time

Alternative Appointment Date

Time

Are You Submitting this form on behalf of a Patient?

Yes, I am submitting on behalf of a Patient No, I am scheduling for myself

Full Name*

Country Code*

Contact Number*

Is this appointment self-pay or with company's Guarantee Letter?

Self-pay Company's Guarantee Letter

Patient Information

Name*

Country Code

Contact Number*

Are you a

Existing Patient New Patient

Gender*

Male Female

Identification Type

Identification Number*

Email*

Message

How did you hear about Northern Heart Hospital?

By completing this form, I authorise Northern Heart Hospital (NHH) and its representatives or agents to collect, use, and disclose my personal data for medical treatment and related purposes as outlined in the NHH Personal Notice. I confirm that all information provided is accurate and up-to-date, and I will promptly inform Northern Heart Hospital of any changes to my personal data. I understand that I can withdraw this consent at any time by contacting Northern Heart Hospital info@nhearthospital.id.

Please be aware:
Your requested appointment date and time are subject to availability. We will confirm your appointment within one business day of receiving your request.
In case of an emergency, please call our emergency hotline at +604 217 5555 or proceed directly to our 24-hour Emergency Department.

Dalam keadaan darurat, silakan hubungi saluran darurat kami di +604 217 5555atau langsung datang ke Unit Gawat Darurat kami yang beroperasi 24 jam